Estes períodos são legalmente estabelecidos para assegurar a estabilidade financeira dos planos de saúde, sendo sua duração determinada pelo tipo do plano adquirido e pelo serviço ou procedimento desejado. Por isso, é essencial que o corretora de seguros beneficiário consulte atentamente as cláusulas contratuais para estar ciente das normas e dos períodos de carência antes de usufruir dos serviços oferecidos pelo plano de saúde escolhido. Durante os períodos de carência, os beneficiários têm períodos limitados e temporários no acesso a certos serviços ou procedimentos conforme definido em seus contratos de plano de saúde. A compreensão das coberturas oferecidas pelos planos de saúde é essencial para garantir que os beneficiários recebam os cuidados necessários. Abaixo, apresentamos uma lista das principais coberturas obrigatórias que os planos devem oferecer.
Exames de diagnóstico, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada, fazem parte dessa lista, e o paciente tem direito a realizá-los sempre que forem necessários para seu diagnóstico ou acompanhamento médico. Caso o plano se recuse a cobrir esses exames, o paciente pode solicitar uma explicação formal por escrito e recorrer aos órgãos competentes. Em suma, conhecer os direitos do consumidor em relação aos planos de saúde é fundamental para garantir uma assistência médica adequada e evitar problemas futuros. É importante estar informado e sempre buscar orientação especializada caso haja dúvidas ou dificuldades na relação com o plano contratado.
Portanto, é necessário verificar as disposições de cada Convenção Coletiva aplicável à empresa para entender se existe alguma obrigatoriedade relacionada ao plano de saúde. O acompanhamento médico regular e a possibilidade de tratar problemas de saúde pré-existentes ou prevenir o surgimento de doenças, sejam elas relacionadas ao trabalho ou não, para preservar o equilíbrio físico e mental dos colaboradores. Isso, por sua vez, tem um impacto positivo na produtividade e reduz os custos decorrentes de faltas e licenças médicas. O IPCA aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato, considerando a última divulgação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Sendo assim, no caso de contratos antigos ― ou planos de saúde não regulamentados ― o que valem são as regras estipuladas pela operadora no acordo feito com as pessoas beneficiárias, sem a participação da ANS na definição de critérios de contratação e cobertura. E no último dia 23, a Agência Nacional de Saúde (ANS) realizou mudanças sobre as coberturas realizadas pelos planos de saúde. Com essa mudança na lei dos planos de saúde, o que acontecerá na prática é que o consumidor terá que procurar o SUS ou pagar de forma particular por qualquer procedimento que não esteja expressamente inserido no rol. Além disso, a natureza exemplificativa do rol assume que os planos de saúde não devem se limitar a cobrir apenas o que está previsto na lista, já que o objetivo desta lista é servir apenas como exemplo para os tratamentos básicos. Para driblar um antigo problema muito comum que era o dos idosos que não usufruíam de cobertura dos planos ou que eram submetidos a taxas abusivas, a lei dos planos de saúde regulamentou o aumento de preços conforme a faixa etária do segurado. No entanto, é importante destacar que a lei dos planos de saúde só tem validade sobre os contratos firmados depois do dia 2 de janeiro de 1999, que foi quando a lei passou a valer.
Em 2023, por exemplo, a saúde suplementar registrou 38,9 mil internações por câncer de mama e 16,6 mil procedimentos cirúrgicos. Em relação aos exames, foram feitos 99 mamografias convencionais e digitais e 111 exames de citologia cérvico-vaginal oncótica em mulheres de 25 a 59 anos. O direito à saúde está garantido na Constituição Federal (CF) de diversos países, incluindo o Brasil.
Quais são os principais direitos dos pacientes?
Isso pode ser prejudicial para os consumidores, que podem enfrentar aumentos significativos em suas mensalidades. Por sua vez, a franquia diz respeito ao valor que deve ser atingido para que a operadora passe a ser responsável pela cobertura do serviço, seja em casos de reembolso ou de pagamento à rede credenciada. Todo reajuste, seja qual for o tipo de plano de saúde, precisa ter um motivo claro (ser razoável) e respeitar as cláusulas estabelecidas em contrato, bem como a legislação vigente. Geralmente, o aumento acontece por conta de um aumento na utilização dos serviços, o que chamamos de sinistralidade dos planos de saúde. É o que faz com que seja ainda mais importante para as organizações definir boas ações de bem-estar para seus colaboradores, prevenindo problemas recorrentes.
O que fazer se o plano de saúde negar um procedimento ou tratamento?
Segundo ele, a carência máxima para doenças e lesões preexistentes é de 24 meses, e para tratamentos regulares a carência pode ser de até 180 dias. Em concordância, Lucas e Andrea sinalizaram que o debate sobre saúde complementar deve ser contextualizado sobre a perspectiva de que exigir que planos de saúde cumpram seus deveres junto aos beneficiários é, também, lutar pelo SUS. A 359ª Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde trouxe para o centro do debate do controle social os impactos dos planos de saúde ao Sistema Único de Saúde (SUS). Lucas Andrietta, coordenador de Saúde do Instituto de Defesa de Consumidores (Idec) e Andrea Werner, Deputada Estadual de São Paulo, foram convidados da mesa, promovida pela Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar (Ciss/CNS). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também foi convidada a participar da mesa, mas não enviou representante. Os custos associados à contratação de um Plano de Saúde podem ser significativos, especialmente em empresas de menor porte.
Se o plano não garante a cobertura de determinado procedimento, mas este está no rol, então deve ser obrigatório. São muito comuns os casos em que clientes procuram o nosso escritório, pois não recebem o mínimo que é o cumprimento das obrigações do plano de saúde. O principal objetivo de cada uma delas é assegurar a proteção dos consumidores e o cumprimento das leis vigentes, mitigando riscos à saúde pública e garantindo a conformidade do estabelecimento com padrões legais. No entanto, o cenário da saúde e do ambiente de trabalho está em constante evolução, e é fundamental acompanhar as tendências e perspectivas para garantir que esses benefícios continuem atendendo às necessidades dos colaboradores. Já os planos coletivos, incluindo os empresariais e por adesão, geralmente não possuem um teto de reajuste estipulado pela ANS, o que pode resultar em aumentos abusivos. Esses planos tendem a ter reajustes anuais mais elevados devido à menor regulação da ANS e à liberdade de negociação entre as partes.
A rede credenciada adequada significa que os planos de saúde devem manter uma rede credenciada de prestadores de serviços de saúde (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, etc.) que seja adequada e suficiente para atender às necessidades dos beneficiários. Essa rede deve ser atualizada e oferecer uma variedade de opções de profissionais e estabelecimentos de saúde. Os planos de saúde são serviços oferecidos por empresas conhecidas como operadoras de planos de saúde, que têm como objetivo garantir o acesso dos beneficiários a serviços de saúde de forma privada e complementar ao sistema público de saúde. Além disso, a legislação da ANS protege o consumidor contra práticas abusivas, como reajustes de preços inadequados ou negativas indevidas de cobertura. Caso os direitos do paciente sejam violados, ele pode recorrer à ANS para resolver o problema.
Por isso, é imprescindível que o consumidor que se sentir lesado procure um advogado especialista, que poderá orientá-lo sobre as principais medidas a serem tomadas. O setor suplementar é hipertrofiado, já que existem questões de ordem tributária, como a dedução de gastos de saúde do imposto de renda, desencadeando em um alto volume de recursos que deixam de ser arrecadados, o que por consequência estimula o crescimento do setor. Em muitos casos, o alvará municipal também é necessário para a obtenção de outras licenças, como a licença sanitária ou autorização para uso de placas publicitárias. Confira a seguir os principais pontos que você, como dono de um restaurante ou estabelecimento comercial, precisa observar para manter seu negócio regularizado e evitar multas ou sanções. No caso do vale-transporte, ele é obrigatório desde que o empregado utilize transporte público para ir e voltar do trabalho. Você pode registrar uma denúncia junto à ANS pelo site ou telefone, ou recorrer ao Procon e demais órgãos de defesa do consumidor.
Todo plano de saúde dá direito a hospitais e laboratórios?
É importante que o beneficiário esteja ciente de todas as penalidades ou prazos de notificação exigidos pela operadora, conforme definido no contrato. A disponibilização de informações claras e completas é um direito essencial dos beneficiários de planos de saúde. As operadoras devem se comprometer a manter essa transparência, assegurando que os usuários tenham acesso a todas as informações necessárias para uma melhor gestão de sua saúde e bem-estar. A transparência na comunicação é um elemento fundamental para aprimorar a relação entre a operadora e o beneficiário, garantindo um atendimento mais seguro, claro e eficaz. Segundo a ANS, as operadoras de planos de saúde “são obrigadas a oferecer aos beneficiários todos os procedimentos previstos no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento da cobertura prevista” (veja lista aqui).
Se você, querido leitor, teve algum problema ou tem alguma dúvida sobre as principais obrigações dos planos de saúde, procure um de nossos advogados do escritório Galvão & Silva Advocacia para melhores esclarecimentos. Lembramos que as condições que mostramos em nossa plataforma, preços, redes, regras e outros podem ser alterados a qualquer momento pelas operadoras/seguradoras, pois tem caráter referencial. Pedimos que entre em contato com a gente para explicarmos direitinho os requisitos e detalhes para encontramos o seu plano. A transparência com o beneficiário é um dos passos fundamentais na relação entre a operadora de saúde e seus usuários. Garantir que o beneficiário tenha acesso a todas as informações completas sobre o plano é tanto um direito quanto um dever da operadora, para que os usuários possam tomar decisões informadas e aproveitar todos os benefícios oferecidos.